2024年9月，常州市政府?dāng)y手南京醫(yī)科大學(xué)合力打造的常州市慢性病醫(yī)防融合綜合試驗(yàn)區(qū)項(xiàng)目，在湟里鎮(zhèn)落地生根。該項(xiàng)目以探索慢性病防控新路徑、構(gòu)建智慧化健康管理模式為使命，自落地起便備受矚目。2024年下半年，項(xiàng)目在湟里鎮(zhèn)河南村試點(diǎn)開展，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。3月1日，隨著問卷調(diào)查員和志愿引導(dǎo)員培訓(xùn)會(huì)的召開，標(biāo)志著2025年試驗(yàn)區(qū)項(xiàng)目工作正式拉開帷幕。
試點(diǎn)先行，開啟健康守護(hù)序章
慢性病醫(yī)防融合綜合試驗(yàn)區(qū)項(xiàng)目將目光聚焦于45周歲以上常住居民，通過高校、政府、三級(jí)醫(yī)院、疾控部門以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的深度合作，創(chuàng)新推出慢性病“整合式”管理模式，構(gòu)建起“高危人群篩查—風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估—分類化管理—防治效果評(píng)價(jià)”的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)流程，為試驗(yàn)區(qū)居民提供全方位、全流程的“防、篩、管、治、康”一體化健康服務(wù)。
2024年8月底，試驗(yàn)區(qū)積極招募人才，吸納了25名懂方言的醫(yī)學(xué)大學(xué)生和25名本地志愿者，聯(lián)合南京醫(yī)科大學(xué)教授、區(qū)疾控中心業(yè)務(wù)骨干以及武進(jìn)第四人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員，組建調(diào)查團(tuán)隊(duì)深入河南村1600多戶家庭開展基線調(diào)查，完成1205例調(diào)查問卷。9月底，武進(jìn)四院依據(jù)問卷開展初篩體檢，完成990例，初篩完成率達(dá)82%。南醫(yī)大利用專業(yè)優(yōu)勢(shì)構(gòu)建數(shù)據(jù)模型，對(duì)初篩數(shù)據(jù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，精準(zhǔn)篩選出高危人群。11月，武進(jìn)四院針對(duì)高危人群開展特定項(xiàng)目檢查，完成488例精篩體檢。針對(duì)精篩異常結(jié)果，武進(jìn)四院積極聯(lián)系患者安排診療或轉(zhuǎn)診，并持續(xù)跟蹤管理患者康復(fù)情況。
75歲的李先生便是眾多受益者之一。李先生一向身體硬朗，且無抽煙、喝酒等不良生活習(xí)慣，唯有胃癌家族史。在參與問卷調(diào)查后接受初篩體檢，被判定為胃癌高危人群，接受進(jìn)一步精篩體檢，通過胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)有低分化腺癌。隨后經(jīng)綠色通道轉(zhuǎn)診至武進(jìn)人民醫(yī)院普外科接受手術(shù)和化療，目前病情穩(wěn)定。
區(qū)域拓展，共促醫(yī)防融合新篇
2025年，試驗(yàn)區(qū)不再局限于河南村，向周邊村(社區(qū))拓展邁進(jìn)。湟里鎮(zhèn)東安片區(qū)的西安、五巷、武宜、蔣堰四個(gè)村，湟里片區(qū)的葛莊、后坊、村西、北隍、西魯五個(gè)村，約18000余人將被納入篩查范圍，更多45周歲以上常住居民將有機(jī)會(huì)享受到慢性病“防、篩、管、治、康”全流程服務(wù)。
為確保項(xiàng)目順利推進(jìn)，試驗(yàn)區(qū)在人員組建上進(jìn)一步強(qiáng)化。除繼續(xù)招募醫(yī)學(xué)大學(xué)生和本地志愿者外，還組建了更為強(qiáng)大的調(diào)查團(tuán)隊(duì)。各村50歲以下的村民小組長(zhǎng)或婦女主任擔(dān)任“志愿引導(dǎo)員”，實(shí)行網(wǎng)格化片區(qū)責(zé)任制，負(fù)責(zé)宣傳發(fā)動(dòng)與引導(dǎo)工作;武進(jìn)四院家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員和鄉(xiāng)村醫(yī)生組成“問卷調(diào)查員”，收集居民基本信息、生活方式、家族史等各類健康信息，全程錄音以保障質(zhì)量控制;南醫(yī)大專家及區(qū)疾控中心工作人員組成“質(zhì)量控制組”，通過聽錄音和數(shù)據(jù)分析等方式嚴(yán)格把控質(zhì)量，力求每位參與項(xiàng)目的居民都能得到專業(yè)貼心的服務(wù)。
此外，南京醫(yī)科大學(xué)科研團(tuán)隊(duì)將進(jìn)一步優(yōu)化數(shù)據(jù)模型，結(jié)合居民健康檔案、疾病史及初篩、精篩體檢數(shù)據(jù)，提升風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性與科學(xué)性，為每位居民量身打造個(gè)性化健康管理方案，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)防控。
在2025年項(xiàng)目推進(jìn)中，三級(jí)醫(yī)院、疾控部門和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同合作更加緊密。三方建立起定期的病例討論和會(huì)診制度，針對(duì)疑難復(fù)雜病例，由多學(xué)科專家共同制定診療方案?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)也借此契機(jī)，通過試驗(yàn)區(qū)的系統(tǒng)培訓(xùn)、進(jìn)修等方式，不斷提升自身慢性病診療水平和健康管理能力。同時(shí)，雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制也將得到進(jìn)一步完善，確?；颊咴诮?jīng)歷精篩體檢后，能夠在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和上級(jí)醫(yī)院之間得到及時(shí)、有效的轉(zhuǎn)診服務(wù)，實(shí)現(xiàn)無縫對(duì)接。
隨著2025年常州市慢性病醫(yī)防融合綜合試驗(yàn)區(qū)項(xiàng)目的全面啟動(dòng)，這一創(chuàng)新舉措必將為我區(qū)乃至全市慢性病防控工作帶來全新的希望，為廣大居民的健康福祉夯實(shí)基礎(chǔ)，讓更多疾病在早期被發(fā)現(xiàn)并得到有效治療，居民的整體健康水平得到切實(shí)提升。
“未經(jīng)許可 嚴(yán)禁轉(zhuǎn)載”
深入推進(jìn)慢性病醫(yī)防融合試驗(yàn)區(qū)建設(shè)
責(zé)編： 孫婷婷
