為進(jìn)一步提升基層衛(wèi)生健康服務(wù)能力，武進(jìn)在全省率先打造“疾控中心+醫(yī)療機(jī)構(gòu)”醫(yī)防聯(lián)合體，推動(dòng)人才、技術(shù)、服務(wù)和管理進(jìn)一步下沉。2023年7月，武進(jìn)以建設(shè)醫(yī)防融合新模式為抓手，從區(qū)疾控中心選派16名公共衛(wèi)生骨干人才到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)駐點(diǎn)工作。

　　一年多來，16名公共衛(wèi)生骨干人才在基層充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，推動(dòng)公共衛(wèi)生發(fā)展方式轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展、服務(wù)模式轉(zhuǎn)向更加注重系統(tǒng)連續(xù)、管理手段轉(zhuǎn)向更加注重科學(xué)化治理，努力破解基層衛(wèi)生發(fā)展難題，促進(jìn)基層醫(yī)療水平穩(wěn)步提高。

　　精準(zhǔn)篩查 定制服務(wù)——

　　基層群眾有了“私人醫(yī)生”

　　派出一批人才，服務(wù)一方百姓，是武進(jìn)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)派駐公共衛(wèi)生骨干人才的初衷。

　　湖塘鎮(zhèn)陽湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)人口眾多，基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)工作量大，尤其精防工作，群眾對(duì)精神疾病防治缺乏足夠重視等原因?qū)е戮篮Y查、管理困難重重。

　　“篩查難會(huì)直接導(dǎo)致患者不能及時(shí)得到有效治療。”派駐陽湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的公共衛(wèi)生骨干人才顧哲民介紹，為了提高病人檢出率，他從區(qū)精防辦要來專科醫(yī)院下發(fā)的病人名單，梳理存疑人員，做好信息核實(shí)，將應(yīng)納未納的精神病人交由社區(qū)醫(yī)生上門聯(lián)系納管事宜，將確實(shí)不愿意納管的病人匯總上報(bào)給湖塘鎮(zhèn)政府。經(jīng)過一年多的共同努力，2024年陽湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心新發(fā)現(xiàn)六大類嚴(yán)重精神障礙患者103人，報(bào)告患病率提高到3.05‰。

　　同樣在陽湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎癥防治項(xiàng)目的開展獲得周邊居民的交口稱贊。去年10月，中心醫(yī)護(hù)人員走進(jìn)轄區(qū)內(nèi)5所小學(xué)、2所中學(xué)，進(jìn)行青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎癥防治項(xiàng)目篩查，篩查總?cè)藬?shù)約24000人，其中陽性538人。武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)診療中心特開設(shè)了脊柱側(cè)彎?？崎T診，為篩查陽性人員提供周六、周日全天診療。

　　“特發(fā)性脊柱側(cè)彎的訓(xùn)練動(dòng)作較為枯燥，我們?cè)诜e極探索一些特色訓(xùn)練方法，根據(jù)患者不同分期，定制干預(yù)方案，同時(shí)配合中醫(yī)特色康復(fù)療法，來滿足不同要求患者的需求。”武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科主任董衛(wèi)華介紹。

　　針對(duì)慢性病患者及亞健康人群，陽湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也推出了“時(shí)髦”的診療方案：醫(yī)生不給病人開藥方，而是開了張“運(yùn)動(dòng)處方”。

　　近年來，武進(jìn)圍繞群眾健康需求，積極推動(dòng)疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變，將健身房搬進(jìn)社區(qū)醫(yī)院，讓運(yùn)動(dòng)成為治病良藥，促進(jìn)全民健身與全民健康深度融合，積極打造體衛(wèi)融合“新樣板”。

　　“我們推出了個(gè)性化運(yùn)動(dòng)服務(wù)包，除了常規(guī)的體質(zhì)評(píng)估服務(wù)、慢病運(yùn)動(dòng)處方評(píng)估及制定，還包含每周兩次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及指導(dǎo)，每次訓(xùn)練30分鐘，可以選擇訓(xùn)練時(shí)長為一月或者半年。”顧哲民告訴記者，規(guī)范的指導(dǎo)后，居民掌握了運(yùn)動(dòng)的方法、頻次和注意事項(xiàng)等，回去也能自主進(jìn)行科學(xué)運(yùn)動(dòng)。2024年，運(yùn)動(dòng)干預(yù)門診共開具個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方1196張。

　　用心簽約，暖心履約——

　　為百姓健康“把門”

　　看病就醫(yī)是關(guān)乎群眾切身利益的大事。

　　在基礎(chǔ)醫(yī)療資源和重大疾病資源沒有區(qū)分的情況下，大醫(yī)院常常人滿為患。群眾看病難，醫(yī)生壓力大，家庭醫(yī)生制度被視為破局之道。在顧哲民看來，家庭醫(yī)生簽約不是簡單的看數(shù)量，要在居民認(rèn)可度不斷提升的情況下尋求突破，為此，他提出整合武進(jìn)區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包，為轄區(qū)內(nèi)65歲以下人群推出“健康管理服務(wù)包B+健康體檢增值包+腫瘤2項(xiàng)”體檢增值包，居民花170元就可以享受490元的體檢項(xiàng)目，并且享受個(gè)性化健康指導(dǎo)、優(yōu)先轉(zhuǎn)診檢查和預(yù)約住院服務(wù)。

　　“像我們轄區(qū)新城長島的姜根英，今年62歲，患高血壓很多年，平日里很少出門。在簽約增值包后，除了日常用藥指導(dǎo)，我們還定期為她監(jiān)測(cè)血壓，進(jìn)行飲食指導(dǎo)、提供生活建議。”顧哲民舉例道。

　　在陽湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，像姜根英這樣的居民并不少，他們成為“大病去醫(yī)院，小病回社區(qū)”的體驗(yàn)者，更成為家庭醫(yī)生簽約增值包的受益者。2024年陽湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成有償簽約10006人，較去年增長24.45%。

　　其實(shí)，感受到變化的不僅僅是簽約居民。

　　“以前醫(yī)生是坐診，等著病人上門。但是家庭醫(yī)生是‘走診’，需要邁開腿、進(jìn)社區(qū)，用熱心和真心改變醫(yī)患關(guān)系。”參與家庭醫(yī)生工作后，顧哲民發(fā)現(xiàn)對(duì)于上了年紀(jì)、行動(dòng)不便的居民來說，幾百米的就醫(yī)距離可能是一個(gè)巨大障礙。

　　“這兩天溫度低，要注意保暖。”“身體狀況還可以……”近日，顧哲民與灣里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站姜云燕醫(yī)生帶好出診包，前往建工小區(qū)開展上門服務(wù)工作。在居民楊文俊家中，他們?yōu)槔先肆垦獕?，測(cè)血糖，詢問飲食、服藥情況，并針對(duì)氣候特點(diǎn)，耐心講解注意事項(xiàng)及預(yù)防措施。“他們每隔一段時(shí)間就給我老伴上門做檢查，挺方便!”楊文俊已80多歲，長期臥床，依靠鼻飼管進(jìn)食，是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。說起家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，楊文俊一家很滿意。

　　簽約只是起步，相比簽約數(shù)量，家庭醫(yī)生更注重簽約后的管理。“當(dāng)家庭醫(yī)生真正走進(jìn)社區(qū)，患者就不再是健康檔案上的一組組數(shù)據(jù)，而是身邊的一個(gè)個(gè)朋友和長輩，我們要當(dāng)好健康‘守門人’。”顧哲民說。

　　資源下沉，關(guān)口前移——

　　助力健康鄉(xiāng)村建設(shè)

　　“幸虧醫(yī)生發(fā)現(xiàn)及時(shí)，為我調(diào)整了用藥，降低了糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。”雪堰鎮(zhèn)居民趙蓉近期跟親友提起自己的就診經(jīng)歷，言語中充滿感激。去年9月，趙蓉到雪堰鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院參加糖尿病并發(fā)癥篩查，發(fā)現(xiàn)雙足震動(dòng)閾值異常，隨即衛(wèi)生院為其開通醫(yī)聯(lián)體綠色通道，上轉(zhuǎn)武進(jìn)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科專家門診。目前，趙蓉通過合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、定期隨訪，外加服用沙格列汀二甲雙胍等藥物，有效控制了并發(fā)癥的進(jìn)一步發(fā)展。

　　“基層醫(yī)院主要承擔(dān)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)工作，如何發(fā)揮從‘治已病’到‘防未病’，織密群眾健康防護(hù)網(wǎng)，衛(wèi)生院進(jìn)行了不斷探索與實(shí)踐。”區(qū)疾控中心綜合衛(wèi)生科工作人員錢俊作為公共衛(wèi)生骨干人才被派駐至雪堰鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院后，致力于推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)提升。通過助力數(shù)據(jù)整理和分析，協(xié)助衛(wèi)生院以“糖尿病并發(fā)癥的篩查”和“高血壓靶器官損害篩查”為切入口，以篩促防，逐步完成“三高共管”等建設(shè)指標(biāo)。

　　作為基層慢病篩防中心建設(shè)單位，雪堰鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院運(yùn)用“兩篩三防”管理系統(tǒng)，為每位慢性病患者建立詳細(xì)的電子健康檔案，記錄患者的基本信息、疾病史、健康指標(biāo)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等。“衛(wèi)生院將管理、服務(wù)、信息等融合共享，形成診前篩查、診中隨訪、診后一體化服務(wù)管理模式，極大提高了工作效率。”錢俊說。

　　基層慢病篩防中心創(chuàng)建一年來，雪堰鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院已累計(jì)為12839名居民提供了慢病篩查服務(wù)并建立健康檔案，其中高血壓規(guī)范管理人數(shù)7926人，糖尿病規(guī)范管理人數(shù)2005人;糖尿病并發(fā)癥篩查510人，高血壓靶器官損害篩查20人。衛(wèi)生院成功創(chuàng)建江蘇省糖尿病并發(fā)癥篩查工作站第十批建設(shè)合格單位、江蘇省高血壓靶器官損害篩查工作站第三批建設(shè)合格單位、首批江蘇省基層慢病篩防中心建成單位。

　　“和高血壓、糖尿病一樣，現(xiàn)在慢阻肺已納入慢病管理范疇，基層醫(yī)院要重視慢阻肺的早篩早診早治，為患者建好健康檔案。” 顧哲民說，肺功能是診斷疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，也是評(píng)估和管理疾病的必要條件。結(jié)合老年人體檢和企退人員體檢，陽湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員結(jié)合吸煙史、體重指數(shù)、年齡等因素對(duì)3172人進(jìn)行了問卷調(diào)查，篩查慢阻肺高危人群。?？漆t(yī)生結(jié)合高危人群的胸部CT報(bào)告，進(jìn)一步為篩選人員做肺功能檢查。截至目前，陽湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共完成慢阻肺高危人群肺功能檢查215人。

　　“目前全區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本都設(shè)置了慢病門診，實(shí)現(xiàn)慢病患者篩查、簽約、治療、管理、隨訪等全流程管理，讓目標(biāo)人群晚發(fā)病、不發(fā)大病，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。”區(qū)疾控中心副主任潘英姿介紹，在公共衛(wèi)生骨干人才的積極助力下，武進(jìn)基層公共衛(wèi)生工作的規(guī)范開展、創(chuàng)新不斷。2024年底，喜訊傳來：雪堰鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和湖塘鎮(zhèn)陽湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病篩防中心獲批首批省基層慢病篩防中心單位。

　　目前，區(qū)疾控中心總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后，已經(jīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)派駐了第二輪公共衛(wèi)生骨干人才，持續(xù)推動(dòng)上級(jí)醫(yī)療資源向城鄉(xiāng)基層延伸，提升廣大人民群眾看病就醫(yī)獲得感、幸福感。

　　“未經(jīng)許可 嚴(yán)禁轉(zhuǎn)載”