日前，常州市醫(yī)療保障局武進(jìn)分局上線“政風(fēng)熱線”，局黨組書記、局長(zhǎng)周培根，黨組成員李鑫，常州市醫(yī)療保障管理服務(wù)中心武進(jìn)分中心主任裴利軍圍繞醫(yī)保利民、惠民、便民工作舉措，醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專項(xiàng)整治工作進(jìn)展等相關(guān)情況回答提問(wèn)。

　　問(wèn)：請(qǐng)介紹一下今年以來(lái)的醫(yī)保利民、惠民、便民工作舉措，以及醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專項(xiàng)整治工作進(jìn)展。

　　答：全面落實(shí)全民參保計(jì)劃，目前全區(qū)參保總?cè)藬?shù)達(dá)104.26萬(wàn)人，與去年同期相比增長(zhǎng)1.62萬(wàn)人。推進(jìn)“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”投保工作，全區(qū)約15萬(wàn)人成功繳費(fèi)。健全窗口工作責(zé)任制、首問(wèn)負(fù)責(zé)制、一次性告知制和限時(shí)辦結(jié)制，全區(qū)智能語(yǔ)音熱線電話接通滿意率達(dá)98%。10家鎮(zhèn)(街道)便民服務(wù)中心、214家村(社區(qū))便民服務(wù)站、7家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站以及16家非建制鎮(zhèn)、村(社區(qū))醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)均運(yùn)行良好。

　　今年開(kāi)始執(zhí)行新版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，新增慢性病藥品16種，“雙通道”單獨(dú)支付藥品40種。面向失業(yè)女職工發(fā)放生育津貼12人次共計(jì)11.71萬(wàn)元，1051人次享受輔助生殖門診待遇，1196人次享受無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)待遇，977人次享受椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛待遇。聯(lián)合民政、慈善總會(huì)持續(xù)開(kāi)展“慈善助醫(yī)項(xiàng)目”，全區(qū)醫(yī)療救助對(duì)象總數(shù)達(dá)8200余人。

　　落實(shí)康復(fù)病種、醫(yī)療專護(hù)和安寧療護(hù)付費(fèi)政策，康復(fù)病種、醫(yī)療專護(hù)、安寧療護(hù)涉及基金2734.21萬(wàn)元，結(jié)付率達(dá)80.29%。全區(qū)共27家機(jī)構(gòu)DRG結(jié)付率達(dá)97.28%。組織開(kāi)展15個(gè)批次藥品和14個(gè)批次醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)，全區(qū)19家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共完成藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)金額9400余萬(wàn)元。聯(lián)合衛(wèi)健部門開(kāi)展縣域內(nèi)醫(yī)共體建設(shè)，逐步推進(jìn)醫(yī)共體審方中心、云中心藥房建設(shè)。

　　在全區(qū)范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專項(xiàng)整治工作。截至目前，全區(qū)共有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)823家，累計(jì)核查721家，組織“兩定”機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾追回186.07萬(wàn)元，上級(jí)部門下發(fā)各類線索核查追回15.41萬(wàn)元;移送公安部門違法線索1條，行政立案5起，曝光典型案例71起，對(duì)4家長(zhǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)暫停協(xié)議并處違約金(罰款)12.25萬(wàn)元，建立健全案審會(huì)、“回頭看”、視頻監(jiān)管等5項(xiàng)制度。

　　問(wèn)：哪些行為算是醫(yī)?；鹌墼p騙保?如何舉報(bào)?

　　答：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可能出現(xiàn)的欺詐騙保行為有：誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù);偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料;提供虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目;以騙取醫(yī)療保障基金為目的分解住院、掛床住院;違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù);重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi);串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施;轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者為獲得其他非法利益提供便利;將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算。

　　如發(fā)現(xiàn)上述違法行為線索，市民可以撥打12393、86316213舉報(bào)電話進(jìn)行舉報(bào)，也可以通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”App等線上舉報(bào)。

　　問(wèn)：下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)何時(shí)繳費(fèi)，參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有變化嗎?

　　答：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)集中繳費(fèi)期為每年的第四季度。2026年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與上一年度基本持平，其中非從業(yè)居民、未成年居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)略有調(diào)整。

　　參保繳費(fèi)期內(nèi)，參保人員可到本人戶籍、居住證、學(xué)籍所在地的街道(鎮(zhèn))、村(社區(qū))居民醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場(chǎng)辦理參保登記手續(xù)，也可登錄“常州醫(yī)保”微信公眾號(hào)“我要辦”、“江蘇醫(yī)保云”App“我要保”中“居民參保登記”模塊辦理參保登記手續(xù)。

　　問(wèn)：群眾反映去藥店買處方藥要下載App申請(qǐng)?zhí)幏剑杏X(jué)很不方便，為什么要這樣做?

　　答：這個(gè)問(wèn)題是最近參保群眾反映的熱點(diǎn)問(wèn)題。憑真實(shí)的處方銷售和購(gòu)買處方藥是國(guó)家規(guī)定，我們醫(yī)保部門也在促進(jìn)處方流轉(zhuǎn)和電子處方的使用，讓藥品以更加多元的方式在終端落地并獲得醫(yī)保基金支付。一是完善“電子處方流轉(zhuǎn)”平臺(tái)，患者可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具電子或紙質(zhì)處方，憑處方至定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。截至目前，武進(jìn)區(qū)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均已接入省電子處方中心并實(shí)際開(kāi)方，所有藥店也已全部接入省電子處方中心。二是完善“醫(yī)藥通”平臺(tái)，患者可以在定點(diǎn)藥店直接使用“我的常州”App內(nèi)的“醫(yī)藥通”平臺(tái)進(jìn)行線上問(wèn)診，由常州市七院、武進(jìn)人民醫(yī)院、金壇中醫(yī)院、溧陽(yáng)人民醫(yī)院4家醫(yī)院的醫(yī)生根據(jù)病情開(kāi)具電子處方，并實(shí)時(shí)流轉(zhuǎn)至符合條件的定點(diǎn)零售藥店，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算。截至目前，全市已有1881家藥店接入“醫(yī)藥通”平臺(tái)(其中我區(qū)464家)，99.7%的統(tǒng)籌藥店已接入。9月1日至7日，“醫(yī)藥通”開(kāi)方93490筆，“醫(yī)藥通”開(kāi)方占統(tǒng)籌支付次數(shù)比達(dá)136.8%。這些舉措的根本出發(fā)點(diǎn)在于保障群眾用藥安全、保障醫(yī)?；鸢踩Ｍ麖V大參保人多給予理解和支持。

　　問(wèn)：子女在外地定居，將長(zhǎng)期臥床的老人接到身邊照料，怎么申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)?

　　答：這種情況是可以申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的。申請(qǐng)方式也比較靈活，可以委托在本地的親友，前往醫(yī)保經(jīng)辦窗口幫老人代辦申請(qǐng)，也可以通過(guò)“常州醫(yī)保”微信公眾號(hào)的“長(zhǎng)期護(hù)理”板塊進(jìn)行線上申請(qǐng)。申請(qǐng)所需材料在常州市醫(yī)保局官網(wǎng)、“常州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”公眾號(hào)上都可以下載。申請(qǐng)后，進(jìn)行失能等級(jí)評(píng)估，如評(píng)估結(jié)果達(dá)到中度失能或重度失能標(biāo)準(zhǔn)，就可在公示結(jié)束次月開(kāi)始享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。如果居住地未實(shí)施長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，按規(guī)定享受親情照護(hù)生活護(hù)理補(bǔ)助。如居住地已開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，可根據(jù)實(shí)際情況選擇居家護(hù)理或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理。享受居家親情護(hù)理待遇的，會(huì)按月打款至親情護(hù)理人員的銀行卡上;選居家上門機(jī)構(gòu)護(hù)理或入住定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理的，屆時(shí)請(qǐng)按要求提供材料，前往經(jīng)辦窗口或選擇郵寄進(jìn)行報(bào)銷。有疑問(wèn)也可以撥打咨詢電話0519-86528906。

　　問(wèn)：我是一名準(zhǔn)媽媽，在產(chǎn)檢時(shí)聽(tīng)說(shuō)現(xiàn)在生育寶寶國(guó)家有醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助，如何申請(qǐng)?

　　答：自今年7月1日起，參加江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)并處于待遇享受期的孕產(chǎn)婦，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院分娩目錄范圍內(nèi)費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助按規(guī)定支付后，剩余個(gè)人自付部分由省財(cái)政給予專項(xiàng)補(bǔ)助。這里的基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。這項(xiàng)工作是今年的省級(jí)為民辦實(shí)事項(xiàng)目，參保人生育后出院結(jié)算時(shí)，直接出示本人醫(yī)保碼(或社保卡)一站式結(jié)算，醫(yī)保基金、生育基金和財(cái)政補(bǔ)助的費(fèi)用由醫(yī)保部門和定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)結(jié)算，參保家庭和個(gè)人只需承擔(dān)醫(yī)保目錄外的純自費(fèi)費(fèi)用。

　　在此提醒，這里說(shuō)的生育包括順產(chǎn)、助娩產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等不同的分娩方式，還包括住院分娩期間診治生育引起的并發(fā)癥、合并癥等。如在省內(nèi)參保，戶籍在省外，在老家生育的，可在合適時(shí)間攜帶相關(guān)材料到醫(yī)保中心窗口領(lǐng)取生育醫(yī)療費(fèi)用和補(bǔ)助。

　　“未經(jīng)許可 嚴(yán)禁轉(zhuǎn)載”